CK yüksekliği distrofinopatilerdeki en önemli laboratuvar bulgu olup genellikle tanının sağlamasındaki ilk farkedilen parametredir. CK yaş aralığı ve cinsiyete göre farklılık göstermekle birlikte, düzeyi 5 yaş öncesinde, DMD’de, 50-200 katı kadar artış gösterir. CK düzeyi DMD’nin klinik bulguları henüz ortaya çıkmadan, hatta doğumdan itibaren yüksektir. 2 ile 3 yaş arası en yüksek seviyeye ulaşır. Sonraki yaşlarda distrofin eksikliğine bağlı kas yıkımı ilerleyici olarak arttığı için CK düzeyi de azalmaya başlayacaktır.

Hiçbir klinik bulgu olmaksızın tesadüfen bakılan karaciğer transaminazların (ALT, AST) yüksekliğinden yola çıkılarak da DMD erken tanınabilmektedir. AST ve ALT karaciğer hasarını gösteren testler olup serum düzeylerindeki artış, kas gibi aminotransferazlardan zengin dokulardaki hasar veya bu enzimlerin seruma sızmasına bağlıdır. AST ve ALT yüksekliği olan hastalar kas hastalıklarını, distrofinopatileri, DMD’yi dışlamak için mutlaka CK bakılmalıdır.

DMD’de neden olan DNA’daki değişimi (genetik mutasyon) saptamak şarttır. Genetik test her zaman gereklidir ve her hastaya önerilmelidir. Genetik testlerin yorumlanması, çocuğun ve diğer aile bireylerinin nasıl etkileneceği ile ilgili bilgi sahibi olmak amacıyla, genetik danışmanlık eşliğinde yorumlanması çok önemlidir. Günümüzde daha da önemli hale gelen durum ise; DMD’ye neden olan genetik değişimi hedef alan birçok klinik deneme çalışması olması nedeniyle, DNA’daki hastalığa neden olan değişime uygun klinik çalışmalar ve hatta uygulanabilir ilaçların belirlenmesi için genetik değişimin ortaya konulmasıdır. Moleküler genetik tanı yöntemleri ile genetik değişimin varlığı henüz hasta anne karnında iken dahi konulabilir. 10-12. haftalarda koryon villus örneklemesi ile 15-18. haftalarda amniyosentez ile elde edilen hasta DNA’sından ailede bilinen bir mutasyon varsa doğrudan bakılabilir ya da distrofin gen sekanslaması (dizilemesi) yapılabilir. Anneye yapılan genetik test ile annenin taşıyıcı olup olmadığının belirlenmesi, ailedeki diğer kadınların da taşıyıcı olup olmadıklarının belirlenmesi DMD tanısı çerçevesinde çok önemlidir. Bu bilgileri önceden bilmek, doğum öncesi tanı ve üreme seçeneklerini ve DMD’li daha fazla çocuk sahibi olma riskinin farkındalığını sağlayacaktır.

Distrofinopati grubunda en sık görülen genetik mutasyonlar; distrofin genindeki delesyon, duplikasyon ve nokta mutasyonlardır.  Büyük delesyonlar duplikasyon ve duplikasyonlar polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve multipleks ligasyon prob amplifikasyonu (MLPA) ile tespit edilebilir. Nokta mutasyonlar ise yeni nesil sekanslama yöntemi (hedef gen ekzom dizileme, distrofin genine yönelik dizileme, tüm ekzon dizileme, whole exome sequencing, WES) ile genin tüm ekzonları incelenerek tespit edilir. Tüm bu tanı teknikleri ile %93-96 oranında hastalar tanı alır. Bu yöntemlerle ekzonlar ve yakın intron kısımları incelenir ancak intronların daha içerde kalan kısımlarında oluşan mutasyonlar atlanabilir. Klinik olarak DMD düşünülüyorsa, ancak bu yöntemlerle tanı konulamamışsa, tüm genom sekanslama (tüm genom dizilime, whole exome sequencing, WGS), RNA sekanslama gibi daha ileri moleküler genetik analiz yöntemleri tanısal amaçlı planlanabilir.

DMD tanısında geleneksel tanısal bir yöntem olan kas biyopsisi, son 2-3 dekatta yerini moleküler genetik analiz yöntemlerine bırakmıştır. Ancak moleküler genetik testlerle tanı konamamışsa tanıda, klinik çalışmalar çerçevesinde ilaç etkinliğini değerlendirmesinde kullanılmaktadır.

KAYNAKLAR

Araujo APQC, Saute JAM, Fortes CPDD, et al. Update of the Brazilian consensus recommendations on Duchenne muscular dystrophy. Atualização das recomendações do consenso brasileiro para distrofia muscular de Duchenne. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(1):81-94. doi:10.1055/s-0043-1761466

Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management [published correction appears in Lancet Neurol. 2018 Apr 4;:]. Lancet Neurol. 2018;17(3):251-267. doi:10.1016/S1474-4422(18)30024-3.

Malaga M, Rodriguez-Calienes A, Chavez-Ecos FA, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy: a scoping review. Front Neurol. 2024;14:1260610. Published 2024 Jan 5. doi:10.3389/fneur.2023.1260610

Doç. Dr. Özlem Yayıcı Köken

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Nörolojisi BD